Tìm kiếm
Hệ thống biểu mẫu điều tra rà soát hộ nghèo năm theo Thông tư số 14/2018/TT-BLĐTBXH
False 16867Ngày cập nhật 02/12/2020

Ngày 26/9/2018, Bộ Lao động - TB&XH ban hành Thông tư số 14/2018/TT-BLĐTBXH về sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 17/2016/TT-BLĐTBXH ngày 28/6/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn quy trình rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm theo chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020;

Theo đó, quy trình rà soát hộ nghèo, hộ cận nghèo hằng năm có 19 biểu mẫu kèm theo Thông tư này gồm: 1a, 1b, 2a, 2b, 2c, 2d, 2đ, 2e, 3a, 3b, 3c, 3d, 4a, 4b, 4c, 4d, 4đ, 4e, 4g (có file chi tiết kèm theo).

 

PHỤ LỤC SỐ 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT BỔ SUNG HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………

Họ và tên: ................................................................................. Giới tính: □ Nam, □ Nữ

Số định danh cá nhân: ..................................................................................... (nếu có)

Sinh ngày ………..tháng ……..năm …….,   Dân tộc: .....................................................

Số CMTND/Thẻ CCCD: ……………………..Ngày cấp: …./…./20…

Nơi cấp: …………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Quan hệ với chủ hộ
(Vợ, chồng, bố, mẹ, con...)

Nghề nghiệp

Nam

Nữ

01

 

 

 

 

 

02

 

 

 

 

 

03

 

 

 

 

 

….

 

 

 

 

 

Lý do đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo:.....................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

(Trường hợp xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo thường xuyên chỉ xem xét, thẩm định bổ sung đối với những hộ gia đình có đời sống khó khăn do các nguyên nhân sau:

+ Chịu hậu quả của các rủi ro, biến cố đột xuất trong năm, bao gồm: thiên tai (hạn hán, lũ lụt, bão, giông lốc, sóng thần); môi trường bị ô nhiễm nặng; tai nạn lao động, tai nạn giao thông, bệnh tật nặng; gặp rủi ro về kinh tế (chịu thiệt hại nặng về các tài sản chủ yếu như nhà ở, công cụ sản xuất, mất đất sản xuất, mất mùa, dịch bệnh); gặp rủi ro về xã hội (bị lừa đảo, là nạn nhân của tội phạm).

+ Có biến động về nhân khẩu trong hộ gia đình (như sinh con, có thêm con dâu về nhà chồng, bộ đội xuất ngũ trở về gia đình, có thành viên đem lại nguồn thu nhập chủ yếu cho gia đình bị chết và các trường hợp biến động khác về nhân khẩu gây các tác động khó khăn đến điều kiện sống của hộ gia đình).

 

 

……….., ngày…….tháng……. năm 20....
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và tên)

 

PHỤ LỤC SỐ 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT THOÁT NGHÈO, THOÁT CẬN NGHÈO

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………

Họ và tên: ................................................................................. Giới tính: □ Nam, □ Nữ

Số định danh cá nhân: ..................................................................................... (nếu có)

Sinh ngày ………..tháng ……..năm …….,   Dân tộc: .....................................................

Số CMTND/Thẻ CCCD: ……………………..Ngày cấp: …./…./20…

Nơi cấp: …………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Là hội nghèo □ hộ cận nghèo □ từ năm…….đến năm……

Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Quan hệ với chủ hộ
(Vợ, chồng, bố, mẹ, con...)

Nghề nghiệp

Nam

Nữ

01

 

 

 

 

 

02

 

 

 

 

 

03

 

 

 

 

 

….

 

 

 

 

 

Lý do đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, thoát cận nghèo:.........................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

 

 

……….., ngày…….tháng……. năm 20....
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và tên)

 


PHIẾU A - NHẬN DẠNG NHANH HỘ GIA ĐÌNH

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THỰC HIỆN NHẬN DẠNG NHANH

 

 

 

Tờ số………/………….

 

TỈNH/THÀNH PHỐ…………………………

 

 

XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN…………………

 

HUYỆN/THỊ XÃ/THÀNH PHỐ/QUẬN……

 

 

THÔN/BẢN/ẤP/TỔ DÂN PHỐ…………..

 

 

STT

Họ và tên chủ hộ

Ngày đăng ký rà soát

Sàng lọc đối tượng không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo

Có xe máy/xe điện/tàu/ ghe thuyền có động cơ

Có điều hòa/ tủ lạnh

Có bình làm nước nóng

Có máy giặt/ sấy quần áo

Có đất đai/ nhà/xưởng/ tài sản/ máy móc cho thuê

Tiêu thụ điện từ 100 KW/tháng trở lên

Diện tích ở bình quân đầu người từ 30 m2 trở lên

Có ít nhất một người là công chức/ viên chức hoặc có lương hưu/trợ cấp người có công

Có ít nhất một người đang làm việc có bằng từ Cao đẳng trở lên

Tổng số

Kết quả (Đánh dấu x vào hộ có dưới 03 điều kiện)

Xác nhận của hộ gia đình

+ Cột 0: Đánh dấu x vào hộ có một trong các điều kiện quy định tại bên dưới mẫu phiếu;

+ Cột 1 đến Cột 9: đánh dấu x tại cột tương ứng nếu hộ gia đình có điều kiện theo quy định tại Cột;

nếu hộ gia đình có từ 03 điều kiện trở lên (03 cột đánh dấu x) thì không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo; chuyển sang rà soát hộ tiếp theo.

A

B

C

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

D

E

G

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng: có………………… hộ thuộc danh sách nhận dạng nhanh, trong đó:

+ Có…………………. hộ không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo (bao gồm: …………….hộ có một trong các điều kiện quy định tại Cột 0 và ……………hộ có từ ba điều kiện trở lên theo quy định từ Cột 1 đến Cột 9);

+ Có ……………..hộ có khả năng nghèo, cận nghèo (Cột E), đưa vào danh sách tiếp tục rà soát theo mẫu Phiếu B.

 

Người tổng hợp
(Ký, họ tên)

Ngày ……tháng …….năm …….
Ủy ban nhân dân cấp xã
(Ký, họ tên, đóng dấu)

___________________

Sàng lọc đối tượng không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo (Cột 0), Hộ không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo nếu có một trong các điều kiện sau:

1. Nhà ở biệt thự;

2. Hộ gia đình sở hữu doanh nghiệp, xưởng sản xuất, cơ sở kinh doanh thương mại, dịch vụ thuê mướn từ 3 lao động trở lên;

3. Hộ gia đình sở hữu trang trại hoặc chăn nuôi đàn gia súc, gia cầm có giá trị từ 200 triệu đồng trở lên;

4. Hộ có một trong các loại tài sản sử dụng trong sản xuất kinh doanh như: ô tô, máy xúc, máy xay sát, máy tuốt lúa, máy cấy, máy gặt, máy cày, máy công nông, lồng cá từ 200 triệu đồng trở lên;

5. Hộ gia đình có một nửa số thành viên trở lên trong hộ có thu nhập ổn định bằng hoặc cao hơn 04 triệu đồng trên tháng;

6. Điều kiện khác (theo quy định riêng của địa phương do Ban Chỉ đạo rà soát cấp tỉnh ban hành):

...................................................................................................................................

........................................ (ghi rõ Điều kiện cụ thể theo văn bản quy định của địa phương)

 

 

 

PHỤ LỤC SỐ 4

STT

Nội dung

1

Mẫu số 4a: Tổng hợp diễn biến kết quả giảm số hộ nghèo hằng năm

2

Mẫu số 4b: Tổng hợp diễn biến kết quả giảm số hộ cận nghèo hằng năm

3

Mẫu số 4c: Phân tích hộ nghèo theo mức độ thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản

4

Mẫu số 4d: Phân tích hộ nghèo thiếu hụt đa chiều theo từng chỉ số thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản

5

Mẫu số 4đ: Phân tích hộ cận nghèo theo mức độ thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản

6

Mẫu số 4e: Phân tích hộ nghèo theo các nhóm đối tượng

7

Mẫu số 4g: Mẫu tổng hợp chi tiết các chỉ số thiếu hụt theo danh sách hộ nghèo để thực hiện chính sách theo Nghị quyết số 71/NQ-CP ngày 31/5/2018 của Chính phủ

Ghi chú: theo nhu cầu quản lý và thực hiện chính sách hỗ trợ cho hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn, các địa phương có thể thay đổi mẫu biểu tổng hợp áp dụng cho các cấp trên địa bàn. Ví dụ: thêm các thông tin tổng hợp về số khẩu nghèo, số hộ nghèo có chủ hộ là nữ, hộ nghèo là phụ nữ đơn thân nuôi con... Tuy nhiên, khi tổng hợp, báo cáo về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội phải thực hiện đúng theo các mẫu biểu quy định tại Thông tư.

 

 

Mẫu số 4a:

TỔNG HỢP DIỄN BIẾN KẾT QUẢ GIẢM NGHÈO HẰNG NĂM

TT

Khu vực/Địa bàn

Tổng số hộ dân cư cuối năm

Số hộ nghèo đầu năm

Diễn biến hộ nghèo trong năm

Số hộ nghèo cuối năm

Số hộ

Tỷ lệ

Số hộ thoát nghèo

Tỷ lệ

Số hộ tái nghèo

Tỷ lệ

Số hộ nghèo phát sinh

Tỷ lệ

Số hộ

Tỷ lệ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5=4/2

6

7=6/10

8

9=8/10

10
= 2-4+6+8

11=10/1

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

……….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng I + II

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

Ghi chú:

• Số hộ thoát nghèo (4): bao gồm số hộ thoát danh sách nghèo trở thành hộ cận nghèo, hộ có mức thu nhập từ mức sống trung bình trở lên hoặc trường hợp khác như hộ nghèo đơn thân chết đi, hộ chuyển đi nơi khác;

• Số hộ tái nghèo (6): bao gồm số hộ trước đây là hộ nghèo, trước thời điểm rà soát không thuộc danh sách hộ nghèo;

• Số hộ nghèo phát sinh (8): bao gồm số hộ qua rà soát vào danh sách hộ nghèo, trước thời điểm rà soát không thuộc danh sách hộ nghèo (không bao gồm các hộ thuộc diện tái nghèo)

Mẫu số 4b:

TỔNG HỢP DIỄN BIẾN KẾT QUẢ GIẢM SỐ HỘ CẬN NGHÈO HÀNG NĂM

TT

Khu vực/Địa bàn

Tổng số hộ dân cư

Số hộ nghèo đầu năm

Diễn biến hộ nghèo trong năm

Số hộ nghèo cuối năm

Số hộ

Tỷ lệ

Số hộ thoát nghèo

Tỷ lệ

Số hộ tái nghèo

Tỷ lệ

Số hộ nghèo phát sinh

Tỷ lệ

Số hộ

Tỷ lệ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5=4/2

6

7=6/10

8

9=8/10

10
= 2-4+6+8

11=10/1

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

……….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng I + II

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

Ghi chú:

• Số hộ thoát cận nghèo (4): bao gồm số hộ thoát danh sách cận nghèo trở thành hộ nghèo, hộ có mức thu nhập từ mức sống trung bình trở lên hoặc trường hợp khác như hộ cận nghèo đơn thân chết đi, hộ chuyển đi nơi khác;

• Số hộ tái cận nghèo (6): bao gồm số hộ trước đây là hộ cận nghèo, trước thời điểm rà soát không thuộc danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo (có mức thu nhập bình quân tương ứng với chuẩn mức sống trung bình trở lên);

• Số hộ cận nghèo phát sinh (8): bao gồm số hộ qua rà soát vào danh sách hộ cận nghèo, trước thời điểm rà soát không thuộc danh sách hộ cận nghèo (không bao gồm các hộ thuộc diện tái cận nghèo).

 

Mẫu số 4c:

PHÂN TÍCH HỘ NGHÈO THEO MỨC ĐỘ THIẾU HỤT CÁC DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN

TT

Khu vực/ Đơn vị

Tổng số hộ nghèo

Trong đó số hộ nghèo thiếu hụt các chỉ số về

Tỷ lệ thiếu hụt các chỉ số so với tổng số hộ nghèo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng

(I+II)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

1: tiếp cận dịch vụ y tế

3: trình độ giáo dục người lớn

5: chất lượng nhà ở

7: nguồn nước sinh hoạt

9: sử dụng dịch vụ viễn thông

2: bảo hiểm y tế

4: tình trạng đi học của trẻ em

6: diện tích nhà ở

8: hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh

10: tài sản phục vụ tiếp cận thông tin

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

 

Mẫu số 4d:

PHÂN TÍCH HỘ NGHÈO THIẾU HỤT ĐA CHIỀU THEO TỪNG CHỈ SỐ THIẾU HỤT TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN

TT

Khu vực/ Đơn vị

Tổng số hộ nghèo thiếu hụt đa chiều

Trong đó số hộ nghèo thiếu hụt các chỉ số về

Tỷ lệ thiếu hụt các chỉ số so với tổng số hộ nghèo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng

(I+II)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

1: tiếp cận dịch vụ y tế

3: trình độ giáo dục người lớn

5: chất lượng nhà ở

7: nguồn nước sinh hoạt

9: sử dụng dịch vụ viễn thông

2: bảo hiểm y tế

4: tình trạng đi học của trẻ em

6: diện tích nhà ở

8: hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh

10: tài sản phục vụ tiếp cận thông tin

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

 

 

Mẫu số 4đ:

PHÂN TÍCH HỘ CẬN NGHÈO THEO MỨC ĐỘ THIẾU HỤT CÁC DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN

TT

Khu vực/ Đơn vị

Tổng số hộ cận nghèo

Trong đó số hộ nghèo thiếu hụt các chỉ số về

Tỷ lệ thiếu hụt các chỉ số so với tổng số hộ nghèo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng

(I+II)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

1: tiếp cận dịch vụ y tế

3: trình độ giáo dục người lớn

5: chất lượng nhà ở

7: nguồn nước sinh hoạt

9: sử dụng dịch vụ viễn thông

2: bảo hiểm y tế

4: tình trạng đi học của trẻ em

6: diện tích nhà ở

8: hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh

10: tài sản phục vụ tiếp cận thông tin

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

 

 

Mẫu số 4e:

PHÂN TÍCH HỘ NGHÈO THEO CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG

TT

Khu vực/ Đơn vị

Tổng số hộ dân cư

Số hộ dân tộc thiểu số

Hộ nghèo theo các nhóm đối tượng

Tổng số hộ nghèo

Tỷ lệ

Hộ nghèo về thu nhập

Hộ nghèo thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản

Số hộ dân tộc thiểu số

Tỷ lệ

Hộ nghèo thuộc chính sách bảo trợ xã hội

Tỷ lệ

Hộ nghèo thuộc chính sách ưu đãi người có công

Tỷ lệ

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8=7/3

9

10=9/3

11

12=11/3

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng (I+II)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

…….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

 

Mẫu số 4g:

MẪU TỔNG HỢP CHI TIẾT CÁC CHỈ SỐ THIẾU HỤT THEO DANH SÁCH HỘ NGHÈO
ĐỂ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH THEO NGHỊ QUYẾT SỐ 71/NQ-CP NGÀY 31/5/2018 CỦA CHÍNH PHỦ

Thành phố/Thị xã/Quận/Huyện...

(Mẫu tổng hợp và lưu ở cấp huyện)

 

STT

Họ và tên

Thôn, tổ, cụm dân cư

Điểm phiếu B

Phân loại hộ

Tổng số chỉ số thiếu hụt của hộ gia đình

Các chỉ số thiếu hụt (đánh dấu x vào chỉ số thiếu hụt tương ứng)

Điểm B1

Điểm B2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

A

Khu vực thành thị

KVTT - Tổng số hộ nghèo thiếu hụt theo từng chỉ số:

3 hộ

4 hộ

3 hộ

2 hộ

0 hộ

1 hộ

3 hộ

2 hộ

1 hộ

2 hộ

I

Phường/Thị trấn …

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Nguyễn Văn A

 

140

50

N1

5

X

X

 

 

 

 

X

 

X

X

2

Đinh Thị B

 

150

20

CN

2

 

 

X

 

 

 

 

X

 

 

3

Vũ Văn C

 

165

35

N2

3

X

X

 

 

 

 

X

 

 

 

II

Phường/Thị trấn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Trần Thị D

 

150

50

N2

5

 

 

X

X

 

X

 

X

 

X

2

Phạm Minh E

 

130

20

N1

2

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Trịnh Đức H

 

160

45

N2

4

 

X

X

X

 

 

X

 

 

 

B

Khu vực nông thôn

KVNT - Tổng số hộ nghèo thiếu hụt theo từng chỉ số:

2 hộ

2 hộ

3 hộ

2 hộ

2 hộ

2 hộ

2 hộ

1 hộ

2 hộ

2 hộ

I

Phường/Thị trấn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Nguyễn Văn A

 

120

40

N1

5

X

 

X

 

X

 

 

 

X

X

2

Đinh Thị B

 

140

20

CN

2

 

 

 

X

 

X

 

 

 

 

3

Vũ Văn C

 

150

35

N2

3

 

X

 

 

X

 

X

 

 

 

II

Phường/Thị trấn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Trần Thị D

 

110

50

N1

5

X

 

X

 

 

X

 

X

 

X

2

Phạm Minh E

 

130

20

CN

2

 

 

X

 

 

 

X

 

 

 

3

Trịnh Đức H

 

130

35

N2

3

 

X

 

X

 

 

 

 

X

 

 

Thống kê chung trên địa bàn Thành phố/Thị xã/Quận/Huyện...

 

Tổng số hộ nghèo:

 

12 hộ

 

Tổng số hộ nghèo thiếu hụt theo từng chỉ số trên địa bàn Thành phố/Thị xã/Quận/Huyện...

 

Khu vực thành thị:

 

6 hộ

 

Tổng cộng (A + B): 

5 hộ

6 hộ

6 hộ

4 hộ

2 hộ

3 hộ

5 hộ

3 hộ

3 hộ

4 hộ

 

Khu vực nông thôn:

 

6 hộ

 

 

 

Tổng số hộ nghèo thiếu hụt từ 03 chỉ số trở lên:

8 hộ

 

Tổng số hộ nghèo N1

4 hộ

Tổng số hộ nghèo N2

5 hộ

Tổng số hộ cận nghèo (CN)

3 hộ

 

Khu vực thành thị:

 

4 hộ

 

Khu vực thành thị:

 

2 hộ

Khu vực thành thị:

 

3 hộ

Khu vực thành thị:

 

1 hộ

 

Khu vực nông thôn:

 

4 hộ

 

Khu vực nông thôn:

2 hộ

Khu vực nông thôn:

2 hộ

Khu vực nông thôn:

2 hộ

Ghi chú về các từ và số viết tắt:

N1: Hộ nghèo về thu nhập; N2: Hộ nghèo thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản; CN: Hộ cận nghèo;

1: Tiếp cận dịch vụ y tế; 2: Bảo hiểm y tế; 3: Trình độ giáo dục người lớn; 4: Tình trạng đi học của trẻ em; 5: Chất lượng nhà ở;

6: Diện tích nhà ở; 7: Nguồn nước sinh hoạt; 8: Hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh; 9: Sử dụng dịch vụ viễn thông; 10: Tài sản phục vụ tiếp cận thông tin.

PHỤ LỤC SỐ 1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT BỔ SUNG HỘ NGHÈO, HỘ CẬN NGHÈO

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………

Họ và tên: ................................................................................. Giới tính: □ Nam, □ Nữ

Số định danh cá nhân: ..................................................................................... (nếu có)

Sinh ngày ………..tháng ……..năm …….,   Dân tộc: .....................................................

Số CMTND/Thẻ CCCD: ……………………..Ngày cấp: …./…./20…

Nơi cấp: …………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Quan hệ với chủ hộ
(Vợ, chồng, bố, mẹ, con...)

Nghề nghiệp

Nam

Nữ

01

 

 

 

 

 

02

 

 

 

 

 

03

 

 

 

 

 

….

 

 

 

 

 

Lý do đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo:.....................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

(Trường hợp xét duyệt bổ sung hộ nghèo, hộ cận nghèo thường xuyên chỉ xem xét, thẩm định bổ sung đối với những hộ gia đình có đời sống khó khăn do các nguyên nhân sau:

+ Chịu hậu quả của các rủi ro, biến cố đột xuất trong năm, bao gồm: thiên tai (hạn hán, lũ lụt, bão, giông lốc, sóng thần); môi trường bị ô nhiễm nặng; tai nạn lao động, tai nạn giao thông, bệnh tật nặng; gặp rủi ro về kinh tế (chịu thiệt hại nặng về các tài sản chủ yếu như nhà ở, công cụ sản xuất, mất đất sản xuất, mất mùa, dịch bệnh); gặp rủi ro về xã hội (bị lừa đảo, là nạn nhân của tội phạm).

+ Có biến động về nhân khẩu trong hộ gia đình (như sinh con, có thêm con dâu về nhà chồng, bộ đội xuất ngũ trở về gia đình, có thành viên đem lại nguồn thu nhập chủ yếu cho gia đình bị chết và các trường hợp biến động khác về nhân khẩu gây các tác động khó khăn đến điều kiện sống của hộ gia đình).

 

 

……….., ngày…….tháng……. năm 20....
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và tên)

 

PHỤ LỤC SỐ 1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

GIẤY ĐỀ NGHỊ XÉT DUYỆT THOÁT NGHÈO, THOÁT CẬN NGHÈO

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn …………………

Họ và tên: ................................................................................. Giới tính: □ Nam, □ Nữ

Số định danh cá nhân: ..................................................................................... (nếu có)

Sinh ngày ………..tháng ……..năm …….,   Dân tộc: .....................................................

Số CMTND/Thẻ CCCD: ……………………..Ngày cấp: …./…./20…

Nơi cấp: …………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: .................................................................................

Chỗ ở hiện tại: ............................................................................................................

Là hội nghèo □ hộ cận nghèo □ từ năm…….đến năm……

Thông tin các thành viên của hộ:

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Quan hệ với chủ hộ
(Vợ, chồng, bố, mẹ, con...)

Nghề nghiệp

Nam

Nữ

01

 

 

 

 

 

02

 

 

 

 

 

03

 

 

 

 

 

….

 

 

 

 

 

Lý do đề nghị xét duyệt bổ sung hộ nghèo, thoát cận nghèo:.........................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

 

 

……….., ngày…….tháng……. năm 20....
Người đề nghị
(Ký, ghi rõ họ và tên)

 


PHIẾU A - NHẬN DẠNG NHANH HỘ GIA ĐÌNH

DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THỰC HIỆN NHẬN DẠNG NHANH

 

 

 

Tờ số………/………….

 

TỈNH/THÀNH PHỐ…………………………

 

 

XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN…………………

 

HUYỆN/THỊ XÃ/THÀNH PHỐ/QUẬN……

 

 

THÔN/BẢN/ẤP/TỔ DÂN PHỐ…………..

 

 

STT

Họ và tên chủ hộ

Ngày đăng ký rà soát

Sàng lọc đối tượng không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo

Có xe máy/xe điện/tàu/ ghe thuyền có động cơ

Có điều hòa/ tủ lạnh

Có bình làm nước nóng

Có máy giặt/ sấy quần áo

Có đất đai/ nhà/xưởng/ tài sản/ máy móc cho thuê

Tiêu thụ điện từ 100 KW/tháng trở lên

Diện tích ở bình quân đầu người từ 30 m2 trở lên

Có ít nhất một người là công chức/ viên chức hoặc có lương hưu/trợ cấp người có công

Có ít nhất một người đang làm việc có bằng từ Cao đẳng trở lên

Tổng số

Kết quả (Đánh dấu x vào hộ có dưới 03 điều kiện)

Xác nhận của hộ gia đình

+ Cột 0: Đánh dấu x vào hộ có một trong các điều kiện quy định tại bên dưới mẫu phiếu;

+ Cột 1 đến Cột 9: đánh dấu x tại cột tương ứng nếu hộ gia đình có điều kiện theo quy định tại Cột;

nếu hộ gia đình có từ 03 điều kiện trở lên (03 cột đánh dấu x) thì không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo; chuyển sang rà soát hộ tiếp theo.

A

B

C

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

D

E

G

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tổng cộng: có………………… hộ thuộc danh sách nhận dạng nhanh, trong đó:

+ Có…………………. hộ không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo (bao gồm: …………….hộ có một trong các điều kiện quy định tại Cột 0 và ……………hộ có từ ba điều kiện trở lên theo quy định từ Cột 1 đến Cột 9);

+ Có ……………..hộ có khả năng nghèo, cận nghèo (Cột E), đưa vào danh sách tiếp tục rà soát theo mẫu Phiếu B.

 

Người tổng hợp
(Ký, họ tên)

Ngày ……tháng …….năm …….
Ủy ban nhân dân cấp xã
(Ký, họ tên, đóng dấu)

___________________

Sàng lọc đối tượng không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo (Cột 0), Hộ không thuộc diện hộ nghèo, hộ cận nghèo nếu có một trong các điều kiện sau:

1. Nhà ở biệt thự;

2. Hộ gia đình sở hữu doanh nghiệp, xưởng sản xuất, cơ sở kinh doanh thương mại, dịch vụ thuê mướn từ 3 lao động trở lên;

3. Hộ gia đình sở hữu trang trại hoặc chăn nuôi đàn gia súc, gia cầm có giá trị từ 200 triệu đồng trở lên;

4. Hộ có một trong các loại tài sản sử dụng trong sản xuất kinh doanh như: ô tô, máy xúc, máy xay sát, máy tuốt lúa, máy cấy, máy gặt, máy cày, máy công nông, lồng cá từ 200 triệu đồng trở lên;

5. Hộ gia đình có một nửa số thành viên trở lên trong hộ có thu nhập ổn định bằng hoặc cao hơn 04 triệu đồng trên tháng;

6. Điều kiện khác (theo quy định riêng của địa phương do Ban Chỉ đạo rà soát cấp tỉnh ban hành):

...................................................................................................................................

........................................ (ghi rõ Điều kiện cụ thể theo văn bản quy định của địa phương)

 

 

 

PHỤ LỤC SỐ 4

STT

Nội dung

1

Mẫu số 4a: Tổng hợp diễn biến kết quả giảm số hộ nghèo hằng năm

2

Mẫu số 4b: Tổng hợp diễn biến kết quả giảm số hộ cận nghèo hằng năm

3

Mẫu số 4c: Phân tích hộ nghèo theo mức độ thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản

4

Mẫu số 4d: Phân tích hộ nghèo thiếu hụt đa chiều theo từng chỉ số thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản

5

Mẫu số 4đ: Phân tích hộ cận nghèo theo mức độ thiếu hụt các dịch vụ xã hội cơ bản

6

Mẫu số 4e: Phân tích hộ nghèo theo các nhóm đối tượng

7

Mẫu số 4g: Mẫu tổng hợp chi tiết các chỉ số thiếu hụt theo danh sách hộ nghèo để thực hiện chính sách theo Nghị quyết số 71/NQ-CP ngày 31/5/2018 của Chính phủ

Ghi chú: theo nhu cầu quản lý và thực hiện chính sách hỗ trợ cho hộ nghèo, hộ cận nghèo trên địa bàn, các địa phương có thể thay đổi mẫu biểu tổng hợp áp dụng cho các cấp trên địa bàn. Ví dụ: thêm các thông tin tổng hợp về số khẩu nghèo, số hộ nghèo có chủ hộ là nữ, hộ nghèo là phụ nữ đơn thân nuôi con... Tuy nhiên, khi tổng hợp, báo cáo về Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội phải thực hiện đúng theo các mẫu biểu quy định tại Thông tư.

 

 

Mẫu số 4a:

TỔNG HỢP DIỄN BIẾN KẾT QUẢ GIẢM NGHÈO HẰNG NĂM

TT

Khu vực/Địa bàn

Tổng số hộ dân cư cuối năm

Số hộ nghèo đầu năm

Diễn biến hộ nghèo trong năm

Số hộ nghèo cuối năm

Số hộ

Tỷ lệ

Số hộ thoát nghèo

Tỷ lệ

Số hộ tái nghèo

Tỷ lệ

Số hộ nghèo phát sinh

Tỷ lệ

Số hộ

Tỷ lệ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5=4/2

6

7=6/10

8

9=8/10

10
= 2-4+6+8

11=10/1

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

……….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng I + II

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

Ghi chú:

• Số hộ thoát nghèo (4): bao gồm số hộ thoát danh sách nghèo trở thành hộ cận nghèo, hộ có mức thu nhập từ mức sống trung bình trở lên hoặc trường hợp khác như hộ nghèo đơn thân chết đi, hộ chuyển đi nơi khác;

• Số hộ tái nghèo (6): bao gồm số hộ trước đây là hộ nghèo, trước thời điểm rà soát không thuộc danh sách hộ nghèo;

• Số hộ nghèo phát sinh (8): bao gồm số hộ qua rà soát vào danh sách hộ nghèo, trước thời điểm rà soát không thuộc danh sách hộ nghèo (không bao gồm các hộ thuộc diện tái nghèo)

Mẫu số 4b:

TỔNG HỢP DIỄN BIẾN KẾT QUẢ GIẢM SỐ HỘ CẬN NGHÈO HÀNG NĂM

TT

Khu vực/Địa bàn

Tổng số hộ dân cư

Số hộ nghèo đầu năm

Diễn biến hộ nghèo trong năm

Số hộ nghèo cuối năm

Số hộ

Tỷ lệ

Số hộ thoát nghèo

Tỷ lệ

Số hộ tái nghèo

Tỷ lệ

Số hộ nghèo phát sinh

Tỷ lệ

Số hộ

Tỷ lệ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

2

3

4

5=4/2

6

7=6/10

8

9=8/10

10
= 2-4+6+8

11=10/1

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

……….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng I + II

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

………….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

Ghi chú:

• Số hộ thoát cận nghèo (4): bao gồm số hộ thoát danh sách cận nghèo trở thành hộ nghèo, hộ có mức thu nhập từ mức sống trung bình trở lên hoặc trường hợp khác như hộ cận nghèo đơn thân chết đi, hộ chuyển đi nơi khác;

• Số hộ tái cận nghèo (6): bao gồm số hộ trước đây là hộ cận nghèo, trước thời điểm rà soát không thuộc danh sách hộ nghèo, hộ cận nghèo (có mức thu nhập bình quân tương ứng với chuẩn mức sống trung bình trở lên);

• Số hộ cận nghèo phát sinh (8): bao gồm số hộ qua rà soát vào danh sách hộ cận nghèo, trước thời điểm rà soát không thuộc danh sách hộ cận nghèo (không bao gồm các hộ thuộc diện tái cận nghèo).

 

Mẫu số 4c:

PHÂN TÍCH HỘ NGHÈO THEO MỨC ĐỘ THIẾU HỤT CÁC DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN

TT

Khu vực/ Đơn vị

Tổng số hộ nghèo

Trong đó số hộ nghèo thiếu hụt các chỉ số về

Tỷ lệ thiếu hụt các chỉ số so với tổng số hộ nghèo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng

(I+II)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

1: tiếp cận dịch vụ y tế

3: trình độ giáo dục người lớn

5: chất lượng nhà ở

7: nguồn nước sinh hoạt

9: sử dụng dịch vụ viễn thông

2: bảo hiểm y tế

4: tình trạng đi học của trẻ em

6: diện tích nhà ở

8: hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh

10: tài sản phục vụ tiếp cận thông tin

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

 

Mẫu số 4d:

PHÂN TÍCH HỘ NGHÈO THIẾU HỤT ĐA CHIỀU THEO TỪNG CHỈ SỐ THIẾU HỤT TIẾP CẬN CÁC DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN

TT

Khu vực/ Đơn vị

Tổng số hộ nghèo thiếu hụt đa chiều

Trong đó số hộ nghèo thiếu hụt các chỉ số về

Tỷ lệ thiếu hụt các chỉ số so với tổng số hộ nghèo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng

(I+II)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

1: tiếp cận dịch vụ y tế

3: trình độ giáo dục người lớn

5: chất lượng nhà ở

7: nguồn nước sinh hoạt

9: sử dụng dịch vụ viễn thông

2: bảo hiểm y tế

4: tình trạng đi học của trẻ em

6: diện tích nhà ở

8: hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh

10: tài sản phục vụ tiếp cận thông tin

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

 

 

Mẫu số 4đ:

PHÂN TÍCH HỘ CẬN NGHÈO THEO MỨC ĐỘ THIẾU HỤT CÁC DỊCH VỤ XÃ HỘI CƠ BẢN

TT

Khu vực/ Đơn vị

Tổng số hộ cận nghèo

Trong đó số hộ nghèo thiếu hụt các chỉ số về

Tỷ lệ thiếu hụt các chỉ số so với tổng số hộ nghèo

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng

(I+II)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú:

1: tiếp cận dịch vụ y tế

3: trình độ giáo dục người lớn

5: chất lượng nhà ở

7: nguồn nước sinh hoạt

9: sử dụng dịch vụ viễn thông

2: bảo hiểm y tế

4: tình trạng đi học của trẻ em

6: diện tích nhà ở

8: hố xí/nhà tiêu hợp vệ sinh

10: tài sản phục vụ tiếp cận thông tin

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

 

 

Mẫu số 4e:

PHÂN TÍCH HỘ NGHÈO THEO CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG

TT

Khu vực/ Đơn vị

Tổng số hộ dân cư

Số hộ dân tộc thiểu số

Hộ nghèo theo các nhóm đối tượng

Tổng số hộ nghèo

Tỷ lệ

Hộ nghèo về thu nhập

Hộ nghèo thiếu hụt tiếp cận các dịch vụ xã hội cơ bản

Số hộ dân tộc thiểu số

Tỷ lệ

Hộ nghèo thuộc chính sách bảo trợ xã hội

Tỷ lệ

Hộ nghèo thuộc chính sách ưu đãi người có công

Tỷ lệ

A

B

1

2

3

4

5

6

7

8=7/3

9

10=9/3

11

12=11/3

I

Khu vực thành thị

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II

Khu vực nông thôn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III

Tổng cộng (I+II)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Huyện A ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Huyện B ...

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3

…….

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Người lập biểu
(Ký tên)

Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên và đóng dấu)

 

Mẫu số 4g:

MẪU TỔNG HỢP CHI TIẾT CÁC CHỈ SỐ THIẾU HỤT THEO DANH SÁCH HỘ NGHÈO
ĐỂ THỰC HIỆN CHÍNH SÁCH THEO NGHỊ QUYẾT SỐ 71/NQ-CP NGÀY 31/5/2018 CỦA CHÍNH PHỦ

Thành phố/Thị xã/Quận/Huyện...

(Mẫu tổng hợp và lưu ở cấp huyện)

 

STT

Họ và tên

Thôn, tổ, cụm dân cư

Điểm phiếu B

Phân loại hộ

Tổng số chỉ số thiếu hụt của hộ gia đình

Các chỉ số thiếu hụt (đánh dấu x vào chỉ số thiếu hụt tương ứng)

Điểm B1

Điểm B2

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

A

Khu vực thành thị

KVTT - Tổng số hộ nghèo thiếu hụt theo từng chỉ số:

3 hộ

4 hộ

3 hộ

2 hộ

0 hộ

1 hộ

3 hộ

2 hộ

1 hộ

2 hộ

I

Phường/Thị trấn …

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Nguyễn Văn A

 

140

50

N1

5

X

X

 

 

 

 

X

 

X

X

2

Đinh Thị B

 

150

20

CN

2

 

 

X

 

 

 

 

X

 

 

3

Vũ Văn C

 

165

35

N2

3

X

X

 

 

 

 

X

 

 

 

II

Phường/Thị trấn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Trần Thị D

 

150

50

N2

5

 

 

X

X

 

X

 

X

 

X

2

Phạm Minh E

 

130

20

N1

2

X

X

 

 

 

 

 

 

 

 

3

Trịnh Đức H

 

160

45

N2

4

 

X

X

X

 

 

X

 

 

 

B

Khu vực nông thôn

KVNT - Tổng số hộ nghèo thiếu hụt theo từng chỉ số:

2 hộ

2 hộ

3 hộ

2 hộ

2 hộ

2 hộ

2 hộ

1 hộ

2 hộ

2 hộ

I

Phường/Thị trấn